Tese Livre-Docência
Reconstrução Mamária em Nipple-Areola Sparing Mastectomy (Adenomastectomia)
Prof. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz
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| Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês. |
Análise dos fatores
preditivos clínicos e cirúrgicos na evolução pós operatória imediata em
pacientes submetidas a reconstrução mamária com tecido aloplástico em
mastectomias com preservação do complexo aréolo-papilar
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Professor Livre-Docente junto ao Departamento de
Cirurgia (Disciplina de Cirurgia Plástica)
INTRODUÇÃO
/ OBJETIVOS .........................................................................1
O tratamento cirúrgico do
câncer de mama apresentou grande evolução nos últimos anos, não só pelo desenvolvimento de novos
procedimentos, mas também pelo aprimoramento técnico de parte do cirurgiões,
que redundaram em expressivos resultados estéticos e/ou funcionais. Ademais, a melhor compreensão da fisiopatologia tumoral
bem como do processo de disseminação linfática permitiram cirurgias menos
extensas e adequado controle local e sistêmico. Neste sentido, estudos prospectivos comparando
cirurgias com maior e menor extensão comprovaram a eficácia de procedimentos
mais conservadoras (VERONESI et al. 1981, SARRAZIN et al. 1984; FISCHER et al.
1989), que foram idealizadas e desenvolvidas pelos pioneiros estudos de Fisher (1977). Embora o conhecimento atual sobre
a fisiopatologia do câncer mamário corroborem com esses estudos, outras
evidências enfatizam a necessidade também do controle local da doença como
parte ímpar do tratamento (TIEZZI 2007).
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De fato, estudos clínicos
demonstram nítida associação entre o controle local da doença e a sobrevida
global (TIEZZI 2007; VERONESI et al. 1981, FISCHER et al. 1989; NIELSEN et al.
2006). Por sua vez, a adição de radioterapia ao tratamento local não somente
reduz as taxas de recorrência loco-regional como também aumentam a sobrevida
global (RAGAZ et al. 1997; OVERGAARD et al. 1999; RAGAZ et al. 2005; CLARKE et al. 2005). Do exposto
depreende-se que a cirurgia conservadora da mama exibe atualmente importante
papel no tratamento do câncer de mama precoce (VERONESI et al.
1981, SARRAZIN et al. 1984; FISCHER et al. 1989). Todavia, tal
assertiva foi parcialmente confirmada em série clínica monitorada por 20 anos
onde a cirurgia conservadora da mama desvelou maior probabilidade de
recorrência do tumor quando comparado à mastectomia radical, apesar de não ter
se observado qualquer diferença quanto às metástases à distância, incidência de
doença na mama contralateral ou taxas de mortalidade (VERONESI et al. 2002;
GEBRIM et al. 2011).
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Embora a maioria dos ensaios clínicos apresente
resultados oncológicos seguros na conservação da mama, é fato que a preservação
parcial da glândula mamária não necessariamente corrobore com resultado estético
favorável (BERRINO et al. 1987; SACCHINI et al. 1991; SLAVIN et al. 2004; ASGEIRSSON et al. 2005). Alguns autores relatam que a falta de
planejamento pré-operatório e a ausência de técnicas de reconstrução imediata
podem acarretar em resultados estéticos pouco satisfatórios, perdendo-se assim
o principal objetivo da cirurgia conservadora
(BERRINO et al. 1987; PETIT et al. 1989; SACCHINI
et al. 1991; CLOUGH et al. 1992; SLAVIN
et al. 2004; ASGEIRSSON et al. 2005). Assim, CLOUGH et al. (1992) observaram 25% de maus resultados com
insatisfação significativa por parte das pacientes submetidas ao tratamento
conservador. De maneira semelhante, PETIT et al. (1989) em uma casuística de 89
pacientes submetidas a cirurgia conservadora relataram índice de 21% de
resultados insatisfatórios, com destaque para a retração do parênquima mamário.
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| Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na arguição oral do concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês. |
A extensão da ressecção
e a radioterapia adjuvante também podem contribuir de maneira importante na
evolução do resultado estético final (SACCHINI et al. 1991; CLOUGH et al. 1992;
CHANG et al. 2004). Desta maneira, Sacchini
et al. (1991) ao avaliarem resultados quantitativos e
qualitativos em 148 pacientes submetidas ao tratamento conservador notaram
melhores resultados no grupo submetido a ressecções menores, pontuando assim a
importância da extensão da ressecção no resultado da reconstrução. De modo semelhante, a radioterapia também
apresenta influência no resultado estético final, podendo promover efeitos
negativos sobre a cicatrização como deiscências, retração e fibrose da pele e
do parênquima mamário remanescente e hiperpigmentação (CLOUGH et al.
1995; Laxenaire et al. 1995; SMITH et
al. 1998; NEWMAN et al. 2001; MASSETI et al. 2006).
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Associado as limitações técnicas relacionadas a
extensão da ressecção e os efeitos deletérios da radioterapia, a segurança nas
margens cirúrgicas também constitui contra-indicação para a cirurgia
conservadora da mama. De fato, GEBRIM et al. (2011) no projeto Diretrizes
Clínicas da Saúde Suplementar promovido pela Associação Médica Brasileira (AMB)
enfatizaram que, na impossibilidade de obtenção de margens livres, com resultado estético
adequado, deve-se indicar a mastectomia. De modo semelhante, em caso de
dificuldade de acesso da paciente à radioterapia ou seguimento periódico,
deve-se optar por cirurgias mais amplas com objetivo de melhor controle local.
"Desta forma, apesar da consolidação da cirurgia
conservadora no tratamento do câncer de mama, a mastectomia ainda está
indicada em diversas situações clínicas, como
tumores maiores que 3,0 cm, pacientes com volume mamário pequeno, situações que
contra-indicam a radioterapia adjuvante, tumores multifocais e carcinoma in situ extenso".
A mastectomia constitui o tratamento padrão para
o carcinoma da mama há mais de um século, porém variações técnicas tem ocorrido
neste período, sendo que a menor radicalidade cirúrgica com a preservação
muscular bem como a menor extensão na ressecção cutânea estão
incluídas entre os importantes passos na sua evolução (KROLL
et al. 1991; SINGLETARY 1996; SIMMONS; ADAMOVICH 2003). Introduzida na década 90, a mastectomia com
preservação de pele apresenta benefícios em relação as técnicas tradicionais
(TOTH; LAPPERT 1991; KROLL et al. 1991; SINGLETARY 1996; CARLSON 1996; SLAVIN
et al. 1998; SIMMONS; ADAMOVICH 2003).
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| Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na arguição do memorial no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês. |
Assim, a preservação do tegumento
cutâneo, bem como a presença de cicatrizes com menor extensão e a manutenção do
sulco infra-mamário tem sido enfatizados como principais benefícios (CARLSON
1996; SLAVIN et al. 1998; SIMMONS; ADAMOVICH 2003; MUNHOZ et al. 2007a; MUNHOZ
et al. 2007b). Desta forma, essas variações
técnicas, podem permitir
resultados estéticos superiores às mastectomias convencionais e menor necessidade
de intervenções
cirúrgicas reconstrutivas (KROLL et al. 1991; CARLSON
1996; SLAVIN et al. 1998). Assim, nas pacientes que não apresentavam
critérios oncológicos e técnicos para a conservação da
mama, a mastectomia preservadora de pele tem se mostrado como alternativa as
mastectomias convencionais (KROLL et al. 1991; SINGLETARY 1996; CARLSON 1996;
SLAVIN et al. 1998; SIMMONS; ADAMOVICH 2003; MUNHOZ et al. 2007a; MUNHOZ et al.
2007b). Alguns estudos clínicos têm demonstrado que a
mastectomia com preservação de pele é segura do ponto de vista oncológico, com
taxas de recidivas locais e à distância similares às mastectomias convencionais
(KROLL et al. 1997; SLAVIN et al. 1998; SIMMONS et al. 1999; TORREZAN et al.
2005).
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No entanto, a maioria das recorrências locais ocorre no retalho cutâneo remanescente e, provavelmente decorrem do envolvimento dos vasos linfáticos da derme por células neoplásicas e da infiltração direta do tumor na pele (SLAVIN et al. 1998; HO et al. 2003; TORREZAN et al. 2005). Desta forma, para a adequada realização da preservação de pele, a dissecção entre a
pele e a glândula mamária deve ser realizada de maneira meticulosa, uma vez que
volume de tecido mamário remanescente pode implicar no aumento do risco para as
recorrências locais ou mesmo de permanência de focos tumorais (NEWMAN et al. 1998; TORREZAN et al. 2005). Apesar destes aspectos, até o presente momento não
existe na literatura uma definição precisa do conceito de segurança oncológica
no tratamento do câncer de mama. Todavia, o principal aspecto técnico que
contribui para a segurança oncológica é a capacidade do procedimento em não
deixar tumor residual, ou seja, a obtenção de margens efetivamente livres de tumor. Por isso, cirurgias que
proporcionam margens livres mais efetivas e amplas são consideradas mais seguras
do ponto de vista oncológico (TORREZAN et al. 2005; GEBRIM et al. 2011).
"O contínuo processo de aprimoramento técnico em
associação com estudos clínicos aferindo a segurança oncológica das
mastectomias com preservação de pele descortinaram uma nova fase no tratamento
cirúrgico do câncer mamário. Neste sentido, a evolução natural das mastectomias
com preservação de pele para conservação completa do complexo aréolo-papilar
(CAP) se mostrou como alternativa em algumas situações clínicas.".
Entretanto, evidências clínicas recentes
baseadas em estudos anátomo-patológicos demonstraram que o risco de
comprometimento do CAP por células tumorais tem sido superestimado, sendo
aceito atualmente um comprometimento variando de 5,6 a 10,6% (LARONGA et al.
1999; SIMMONS et al. 2002; GEBRIM et al. 2011). Fatores de risco para comprometimento do CAP por
tumor são descritos na literatura, quais sejam o comprometimento linfonodal
axilar, a localização subareolar do tumor, a distância entre tumor e o CAP
menor que 2,5 cm, a multicentricidade e o estadiamento tumoral (VYAS et al.
1998; SIMMONS et al. 2002; BANERJEE et al. 2008; RUSBY et al.
2008; LOEWEN et al. 2008; VOLTURA et al. 2008; PIROZZI et al. 2010; GEBRIM et
al. 2011).
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| Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na arguição do memorial no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês. |
No tocante a segurança oncológica das
mastectomias com preservação do CAP, alguns estudos avaliaram o risco de
recidiva local e mortalidade. A recorrência local após mastectomia com
preservação de pele tem sido comparável à da mastectomia radical, não havendo
diferença significativa na recorrência local ou à distância após cinco anos de seguimento
(GERBER et al. 2003; PATANI et al. 2008; GEBRIM et al. 2011; BONETI et al.
2011; JENSEN et al. 2011; TOKIN et al. 2012; MALLON et al. 2013; MALLON et al.
2013).
Desta forma e baseado em evidências provindas de séries clínicas, a
opção terapêutica pela mastectomias com preservação do CAP no tratamento do
câncer de mama constitui diretriz da AMB e da Sociedade Brasileira de
Mastologia (GEBRIM et al. 2011). Consoante este consenso, o procedimento é seguro
em casos selecionados, quais sejam os estadios 0, I e II, desde que a paciente
não tenha fatores de risco para o envolvimento do CAP pelo tumor e que a biópsia
intraoperatória do tecido subareolar demonstre negativa para células tumorais (GERBER et al. 2003; BANERJEE et al. 2008;
GEBRIM et al. 2011).
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| Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Prof. Rolf Gemperli no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês. |
De maneira paralela as pesquisas oncológicas, é inegável a contribuição
da equipe multidisciplinar na reabilitação da paciente após a cirurgia do
câncer de mama precoce, diante dos seus inúmeros benefícios físicos e
psicológicos (JABOR et al. 2002; DJOHAN et al. 2010; TREJO-OCHOA et al. 2013;
ELTAHIR et al. 2013).
Neste contexto, os procedimentos reconstrutivos tem sido um constante
tópico de pesquisa e desafio à cirurgia plástica. Em algumas situações houve a
necessidade do desenvolvimento de novas técnicas e, em outras, a aplicação de
técnicas já estabelecidas na cirurgia estética com objetivo de reconstruir a
ampla variedade de afecções advindas da ressecção oncológica (BOSTWICK et al.
1978; ELLIOT; HARTRAMPF 1990).
A aplicação de técnicas de reconstrução mamária após mastectomias com
preservação do CAP tiveram início nas cirurgias envolvendo patologias benignas,
na década de 60 (FREEMAN 1960; FREDERICKS 1975) e, redutoras de risco, nos anos
70 (PENNISI 1976; GARCIA-ETIENNE et al.
2009). A partir de 2000, com estudos demonstrando resultados oncológicos
favoráveis no tratamento do câncer de mama inicial, ocorreu uma maior aplicação
das técnicas de reconstrução em pacientes com câncer de mama (CENSE et al.
2001; STANEC et al. 2001). Apesar das vantagens relatadas com a relação a
mastectomia convencional, a preservação do CAP e da pele da mama não se
mostraram como procedimento previsível na maioria das séries clínicas iniciais.
Ademais, alguns estudos mostravam incidência de complicações locais e
resultados estéticos desfavoráveis em grupo significativo de pacientes (GERBER
et al. 2003; KOMOROWSKI et al. 2006; CHUNG; SACCHINI 2008; CHEN et al. 2009;
SPEAR et al. 2012; ENDARA et al. 2013; MALLON et al. 2013). A partir desta época e após a publicação das
primeiras séries clínicas, constantes questionamentos surgiram sobre a reprodutibilidade
da cirurgia no âmbito do tratamento do câncer de mama.
Inicialmente se baseavam em observações clínicas de estudos com casuísticas
menores e na evolução pós-operatória. A imprevisibilidade na evolução do
retalho cutâneo era freqüentemente discutida em relatos clínicos iniciais
(GERBER et al. 2003; KOMOROWSKI et al. 2006; NAHABEDIAN et al. 2006; SACCHINI
et al. 2006; CHUNG; SACCHINI 2008).
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| Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Prof. Fábio Busnardo no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês. |
A necrose parcial ou total do CAP bem como de
parte da pele remanescente da mastectomia passaram a constituir aspectos
limitantes na maior indicação das mastectomias preservadoras dos CAP (ENDARA et
al. 2013; MALLON et al. 2013). Associado as complicações isquêmicas, a
deiscência parcial da incisão cutânea e a infecção local também são descritas
como complicações cirúrgicas (JENSEN 2002; NAHABEDIAN et al. 2006; SACCHINI et
al. 2006; NAVA et al. 2006; KOMOROWSKI et al. 2006; CHUNG; SACCHINI 2008; CHEN
et al. 2009; SPEAR et al. 2012; ENDARA et al. 2013; MUNHOZ et al. 2013).
Outrossim, em reconstruções mamárias com tecido aloplástico, não raro essas
complicações locais evoluem para extrusão do implante e perda total da
reconstrução (WOODERMAN et al. 2007; SALGARELLO et al. 2010; CHEN et al. 2009;
SPEAR et al. 2012; ENDARA et al. 2013; MUNHOZ et al. 2013). Assim, GERBER et al. (2003) em uma das primeiras
séries clínicas de mastectomias com preservação do CAP relataram incidência de
9,8% de necrose parcial do CAP. De modo semelhante KOMOROWSKI et al. (2006)
observaram incidências de 7,9 e 5,3% de necrose total e parcial de papila
respectivamente. CHEN et al. (2009), por sua vez, relataram em série de 115 pacientes, a incidência de 3,5 e 13% de necroses
totais e parciais do CAP, respectivamente.
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| Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz na arguição do memorial no concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês. |
A presença de complicações pós operatórias tem
sua relevância na avaliação da eficácia do tratamento global e sua incidência
relaciona-se não só ao resultado estético inferior e a perda da reconstrução,
mas também à insatisfação das pacientes.
De fato, BRESSER et al. (2006) em série clínica de 114
pacientes com mutação para BRCA 1-2 submetidas a mastectomia para redução
de risco avaliaram os fatores de insatisfação com a cirurgia e constataram que
a presença de complicações cirúrgicas e a insuficiência de informações no
pré-operatório foram os principais fatores preditivos da maior insatisfação.
Alguns estudos
avaliaram no âmbito de séries clínicas iniciais os principais fatores de risco
para complicações locais pós reconstrução em mastectomias com preservação do
CAP (GERBER et al. 2003; KOMOROWSKI et al. 2006; CHUNG; SACCHINI 2008; REGOLO et al. 2008; DE ALCANTARA FILHO et al
2011; MUNHOZ et al. 2013; STOLIER; LEVINE 2013). Apesar das variações de cada
estudo relacionadas às técnicas
cirúrgicas empregadas e às características clínicas e anatômicas de cada
população, a incidência de complicações locais situou-se entre 0 e 19,5% nessas
séries clínicas. Entre os fatores de risco e preditivos para maior incidência
de complicações emergiram o tipo de acesso cirúrgico (REGOLO et al. 2008;
ENDARA et al. 2013; MUNHOZ et al. 2013; STOLIER; LEVINE 2013), a idade do
paciente (KOMOROWSKI et al. 2006), a obesidade (MUNHOZ et al. 2013; WOODERMAN
et al. 2007), o volume mamário (MUNHOZ et
al. 2013; WOODERMAN et al. 2007), o tabagismo (CARLSON
1996; CHANG et al. 1996;
CHANG et al. 2000) a radioterapia (Crowe et al. 2004; Caruso et al. 2006; KOMOROWSKI
et al. 2006; Petit et al. 2009) e a técnica de reconstrução (SACCHINI et al. 2006; MIOTON
et al. 2013).
Entre as revisões
sistemáticas que procuraram esclarecer quais são os principais fatores de risco
envolvidos nas complicações das
mastectomias com preservação do CAP (SPEAR et al. 2009; ENDARA et al.
2013; MALLON et al. 2013; MURTHY et al. 2013), a de ENDARA et al. (2013)
mostrou ser a mais completa, pois incluiu 48 estudos clínicos que somados
totalizaram 6615 mastectomias com preservação do CAP. Entre os principais fatores preditivos para a necrose
do CAP, os acessos periareolares exibiram maior incidência de complicações
quando comparados aos radiais e inframamários. MURTHY et al. (2013),
por sua vez, baseados em revisão da
literatura descreveram as características clínicas “ideais” para as candidatas
a mastectomias com preservação do CAP, destacando as não fumantes, a idade inferior a
45 anos e ausência de antecedentes de radioterapia. Na presença destes fatores
e baseados nas evidências científicas recentes a cirurgia tería maior risco de
complicações.
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| Prof. Alexandre Mendonça Munhoz em concurso de Livre-Docência FMUSP |
Apesar destas séries clínicas e revisões
sistemáticas exibirem importância no contexto descritivo e relevância na
abordagem destas afecções, elas não foram suficientes para elucidar as
características da mastectomia com preservação do CAP em nosso meio e,
portanto, não expressam a real reprodutibilidade da aplicação
dessas técnicas de reconstrução. Ademais, em alguns estudos e, sobretudo nas
revisões sistemáticas, constata-se ainda aspectos heterogênos no tocante a
técnica oncológica e a reconstrução, uma vez que os dados provêm de diversos
centros com formação técnica e experiências distintas (SPEAR et al. 2009;
ENDARA et al. 2013; MALLON et al. 2013; MURTHY et al. 2013).
Após mais de 50 anos da primeira mastectomia com
preservação de pele em afecções benignas (FREEMAN 1960) e
treze anos após a primeira série clínica no tratamento cirúrgico do câncer de
mama (CENSE et al. 2001), persistem ainda controvérsias em relação aos fatores
preditivos para complicações locais e sucesso da reconstrução. Além disso, até
o presente são escassas e insuficientes as descrições sobre a reprodutibilidade
do procedimento em pacientes submetidas à reconstrução imediata da mama e,
sobretudo, da relevância destas informações no planejamento da reconstrução
mamária com materiais aloplásticos em nosso meio (MUNHOZ et al. 2008; SALGARELLO et al. 2010; SPEAR et al. 2012; ENDARA et al. 2013; FISCHER
et al. 2013; MUNHOZ et al. 2013; ZHONG et al. 2013).
Por isso, interessamo-nos em caracterizar nesta presente Tese de Livre-Docência, a
evolução pós-operatória imediata de pacientes submetidas a reconstrução mamária
após mastectomias com preservação do CAP com emprego de tecido aloplástico, com
o propósito de avaliar a reprodutibilidade da técnica oncológica e
reconstrutiva.
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| Prof.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em concurso para obtenção do título de Livre-Docente junto ao Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Disciplina de Cirurgia Plástica. Banca Examinadora com os Prof. Miguel Sabino Neto, Renato da Silva Freitas, Rolf Gemperli, José Pinhata Otoch e Marcelo Sacramento Cunha da sala da congregação da FMUSP. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Reconstrução da Mama, Hospital Sírio-Libanês. |
